Guía de Inmunización de Canadá Parte 4 – Las vacunas activas, las tejas de la inmunización.

Guía de Inmunización de Canadá Parte 4 - Las vacunas activas, las tejas de la inmunización.

El herpes zóster (culebrilla) Vacuna

La información clave (Véase texto para más detalles)

Qué

  • Primario virus de la varicela zoster infección causa la varicela (varicela) y los resultados de infección reactivada en el herpes zóster (culebrilla).
  • El herpes zóster (HZ) se presenta con mayor frecuencia entre los adultos mayores y personas inmunocomprometidas.
  • neuralgia post-herpética es la complicación más frecuente de HZ.
  • HZ vacuna reduce la incidencia de HZ y la neuralgia post-herpética.
  • Las reacciones son generalmente leves; dolor en el lugar de la inyección, hinchazón o enrojecimiento ocurren en el 48% de los vacunados.

Quien

  • Recomendado para personas que no tienen contraindicaciones de 60 años de edad y mayores, y puede ser utilizado en adultos de 50 años de edad y mayores.
  • Pueden administrarse a individuos de 50 años de edad y mayores con una historia previa de enfermedad HZ con al menos un año recomendada tras el último episodio de HZ.
  • En general, no se debe administrar a personas con inmunodeficiencia primaria o adquirida, pero se puede administrar a los individuos en baja dosis de inmunosupresión; consulta con un médico experto se recomienda en algunos casos.

Cómo

  • vacuna HZ es una vacuna viva que contiene los mismos componentes que la vacuna de la varicela univalente, VARIVAX ® III (Merck Canada Inc.), pero con una concentración de virus de aproximadamente 14 veces o más.

Por qué

  • HZ es dolorosa y puede tener complicaciones graves.
  • La incidencia y la gravedad de HZ y sus complicaciones aumentan con la edad.
  • El riesgo de HZ se estima que es tan alta como 30%.
  • vacuna HZ es seguro y eficaz.

revisiones importantes desde la última actualización capítulo se resaltan en la CIG Tabla resumen de los cambios disponibles en el sitio web de la ASPC.

Epidemiología

Descripción de Enfermedades

Agente infeccioso

El herpes zóster (culebrilla) es una manifestación de la reactivación de la virus de la varicela zoster (VZV), un virus de ADN de la herpesvirus familia, que, como una infección primaria, causa la varicela (varicela).

Depósito
Transmisión
Factores de riesgo
Espectro de enfermedad clínica

VZV provoca dos distintos síndromes clínicos: infección primaria (varicela, también llamado varicela) y la reactivación de la infección latente (HZ, también llamado culebrilla). A raíz de la varicela, VZV establece latencia en los ganglios nerviosos sensoriales, y puede reactivarse posteriormente como HZ.

distribución de la enfermedad

Incidencia / prevalencia
Global

A nivel mundial, la incidencia de HZ varía de 1,2 a 3,4 casos por 1.000 personas sanas por año, aumentando a 3,9 a 11,8 casos por cada 1.000 personas al año en los mayores de 65 años de edad. las tasas de hospitalización HZ-asociado varía en los diferentes países y se estiman en un rango del 5 al 10 por 100.000 personas para una estancia media de 10 a 13 días.

Nacional

En estudios recientes, el riesgo de por vida de HZ se ha estimado para ser tan alta como 30% en la población general. En Canadá, se estima que cada año se producen 130.000 nuevos casos de HZ, 17.000 casos de la NPH y 20 muertes, que se traducen en 252.000 consultas médicas y 2.000 hospitalizaciones.

La relación entre la introducción de los programas de inmunización contra la varicela infantil de rutina y la incidencia de HZ en adultos es poco clara. Se había planteado la hipótesis de que la aplicación de los programas de inmunización contra la varicela infantil podría disminuir inmunológico refuerzo natural de las personas mayores de circular VZV de tipo salvaje y por lo tanto aumentar el riesgo de reactivación del VZV. Sin embargo, diferentes jurisdicciones han informado de aumentos y disminuciones en la incidencia de HZ en el tiempo, y es probable que varios otros factores contribuyen a variaciones en la incidencia de HZ incluyendo modificaciones a la presentación de informes o codificación de diagnóstico de casos o cambios en los factores de riesgo.

Preparación disponible para uso en Canadá

vacuna contra el herpes zóster

  • ZOSTAVAX ® (Varicela zoster vaccine viva atenuada [Oka / Merck]), Merck Canada Inc. (Zos)

Para la información de prescripción completa, consulte el folleto de información del producto o contenido dentro de la monografía del producto disponible a través de Health Canada Base de Datos de Medicamentos del producto. Consulte el contenido de las vacunas disponibles para su uso en Canadá en la parte 1 para obtener una lista de las vacunas disponibles para su uso en Canadá y sus contenidos.

Eficacia, efectividad e inmunogenicidad

Eficacia y efectividad

La incidencia de HZ y NPH, así como la duración y la gravedad de HZ se redujeron significativamente en los vacunados HZ en un gran ensayo clínico de las personas de 60 años de edad y mayores. La eficacia global de la vacuna fue del 51,3% para la incidencia de HZ y el 66,5% para la NPH. Estudios posteriores en las personas de 50 a 59 años mostraron vacuna HZ ser segura, inmunogénica y eficaz en esta población también. protección de la vacuna contra HZ sigue siendo estadísticamente significativa hasta 5 años y los resultados también sugieren cierta eficacia hasta el año 7.

La inmunogenicidad

Las correlaciones inmunitarias de protección contra HZ entre los individuos previamente infectados con varicela no están bien establecidos, y ninguno ha sido aceptado como marcadores de protección. Un ensayo clínico ha demostrado que la vacuna HZ provocó una mayor respuesta inmune específica frente a VVZ a las 6 semanas después de la vacunación que el placebo. respuestas inmunes relacionados con la vacuna disminuyeron significativamente durante el año siguiente, a continuación, se mantuvo relativamente estable durante los siguientes dos años.

Recomendaciones para el uso

adultos

Adultos (60 años de edad y mayores)

Una dosis de la vacuna contra HZ se recomienda para personas que no tienen contraindicaciones de 60 años de edad y mayores para la prevención de HZ y NPH. vacuna HZ no está destinado a la prevención de la varicela o para el tratamiento de HZ o PHN.

Adultos (50 a 59 años de edad)

HZ vacuna puede utilizarse en adultos de 50 a 59 años de edad y sin contraindicaciones. La incidencia y la gravedad de HZ comienza a aumentar con la edad después de los 50 años. Mientras que todos los adultos de 50 años o mayores reciben algún beneficio, la duración de la protección no se conoce más allá de 7 años, y no se sabe si la vacunación en este grupo de edad que proporcione una protección continua a edades más avanzadas, cuando la incidencia de HZ es más alta.

Los adultos con un historial de enfermedad del herpes zóster
Los adultos con una historia de herpes zóster oftálmico
Los adultos con o sin antecedentes de varicela o infección de la varicela debe documentado

Embarazo y la lactancia

HZ vacuna no está indicada normalmente para las mujeres en edad fértil, pero, como una vacuna viva, está contraindicado durante el embarazo. Se recomienda que las mujeres a evitar el embarazo durante al menos 4 semanas después de recibir la vacuna HZ. No se sabe si el virus de la vacuna HZ se secreta en la leche humana. Dada la indicación de la edad para la vacuna HZ, es poco probable que entre la población objetivo las mujeres embarazadas o lactantes. Consulte la inmunización durante el embarazo y lactancia en la parte 3 para obtener información general adicional.

Personas / residentes en instituciones de salud

Los residentes de centros de atención a largo plazo deben recibir todas las vacunas de rutina apropiada para su edad y factores de riesgo, incluyendo la vacuna HZ. Consulte la inmunización de pacientes en instituciones de salud en la Parte 3 para obtener información general adicional.

Las personas inmunodeprimidas

Al considerar la inmunización de un persona inmunodeficiente, la aprobación del médico que atiende al individuo debe ser obtenido antes de la vacunación. Para los casos complejos, se recomienda la derivación a un médico con experiencia en la inmunización o inmunodeficiencia.

Congénita (primaria) de la inmunodeficiencia

Todas las vacunas vivas, incluyendo la vacuna HZ, están contraindicados en personas con defectos en la función de las células T (por ejemplo, células T, células NK y de defectos celulares y de anticuerpos combinados). Las personas con deficiencia aislada de inmunoglobulina, defectos fagocíticas (por ejemplo, enfermedad granulomatosa crónica), deficiencia del complemento, y alteraciones de los neutrófilos (neutropenia por ejemplo, síndrome de Chediak-Higashi) pueden ser vacunados con la vacuna de HZ.

Adquirida (secundaria) de la inmunodeficiencia
trastornos hematológicos malignos

HZ vacuna está contraindicada en pacientes con inmunodeficiencia severa debido a condiciones tales como: discrasias sanguíneas, linfomas u otras neoplasias malignas que afectan a la médula ósea o el sistema linfático. HZ vacuna está contraindicada en personas con inmunodeficiencia debido a la leucemia aguda o crónica. Sin embargo, las personas con leucemia en remisión y que no han recibido quimioterapia inmunosupresora o radiación durante al menos 3 meses y que no tienen defectos en la función de las células T pueden recibir la vacuna HZ; consulta con un especialista en inmunología puede ser requerida.

tumores sólidos malignos

HZ vacuna está contraindicada en personas que reciben tratamiento inmunosupresor para todos los tumores sólidos malignos.

Hematopoyéticas trasplante de células madre (HSCT) – autólogo o alogénico

  • Pre-trasplante: La gente espera de TPH no deben recibir la vacuna HZ. La vacunación de los donantes inmediatamente antes de la cosecha de células madre no es recomendable ya que no hay evidencia de que la inmunidad puede ser transferido desde el donante al receptor y no existen datos de seguridad.
  • Post-trasplante: receptores de HSCT no deben recibir la vacuna HZ. La inmunización de los receptores de TCMH con vacuna contra la varicela monovalente (vacuna no HZ) se puede considerar a los dos años después del trasplante. Consulte la Varicela (varicela) Vacuna en la Parte 4 para obtener información adicional.
trasplante de órganos sólidos

HZ vacuna no debe ser administrada después del trasplante de órganos sólidos.

El tratamiento inmunosupresor

El estado de vacunación de HZ debe ser revisado para inmunocompetentes personas mayores de 50 años y mayores que podrían estar anticipando la iniciación de los tratamientos inmunosupresores o que tienen enfermedades que podrían conducir a la inmunodeficiencia.

A diferencia de otras vacunas vivas, la vacuna HZ no se utiliza para provocar una respuesta inmune primaria y la mayoría de las personas que reciben esta vacuna tiene inmunidad previa a la varicela. Por lo tanto, es razonable considerar la vacuna de HZ en personas que reciben tratamiento con dosis bajas de immunuosuppressive de la siguiente manera:

  • le; metotrexato 0,4 mg / kg / semana;
  • le; azatioprina 3,0 mg / kg / día;
  • le; 6-mercaptopurina 1,5 mg / kg / día;
infectada por el VIH

Un especialista en la infección por VIH / inmunólogo debe ser consultado para información sobre vacunación HZ en personas infectadas por el VIH. HZ vacuna está contraindicada en personas con VIH / SIDA avanzado.

Las personas con enfermedades crónicas

Enfermedad autoinmune

Aunque los datos definitivos no existen, los individuos con enfermedad autoinmune que no están siendo tratados con fármacos inmunosupresores no se consideran significativamente inmunocomprometidos y deben recibir la inmunización HZ tras la consulta con un médico. agentes modificadores de la enfermedad reumáticas como la hidroxicloroquina, sulfasalazina, o auranofina no se consideran inmunosupresor. La naturaleza de la enfermedad subyacente de la persona debe ser considerada. vacuna HZ puede ser considerado en las personas en las dosis bajas de agentes inmunosupresores. Consulte a la terapia inmunosupresora para obtener información adicional.

Consulte la inmunización de las personas con enfermedades crónicas en la parte 3 para obtener información general adicional.

trabajadores

Los trabajadores no están en mayor riesgo de desarrollar HZ HZ porque se debe a la reactivación de una infección latente por VZV. Sin embargo, es importante promover la varicela inmunización (varicela) con los que están en situación de riesgo ocupacional de exposición o transmisión a individuos de alto riesgo. Consulte la Varicela (varicela) Vacuna en la Parte 4 para obtener información más específica y para inmunizar a los trabajadores en la Parte 3 para obtener información general adicional.

vacunación post-exposición

HZ vacuna no está indicada para la gestión posterior a la exposición de los individuos susceptibles a la varicela. Consulte la vacunación post-exposición de la varicela (varicela) Vacuna de la Parte 4 para la gestión adecuada de las personas que son susceptibles a la varicela luego del contacto cercano con una persona con HZ.

El contacto cercano con una persona con HZ incluye:

  • Tocar la erupción, se expone la lesión o vesícula fluido
  • El contacto con una persona que haya difundido HZ.
  • El contacto con los artículos recién manchada por los vertidos de las vesículas.
  • El contacto con los artículos recién contaminada con secreciones de las mucosas de una persona infectada con HZ diseminada.
  • Exposición a una persona con inmunosupresión con HZ localizada en cualquier parte del cuerpo como su diseminación viral puede ser mayor.

Consulte a pasivos agentes inmunizantes en la Parte 5 para obtener información general adicional.

administración de la vacuna

Dosis, vía de administración, y el horario

Dosis

Cada dosis es de 0,65 ml (todo el contenido del vial reconstituido).

Ruta de administración
Programar

Personas, 60 años de edad y mayores sin contraindicaciones, deben recibir una dosis de vacuna HZ. Los adultos de 50 a 59 años de edad sin contraindicaciones pueden recibir una dosis de vacuna HZ.

Las dosis de refuerzo y re-inmunización

No hay ninguna recomendación actual de dosis de refuerzo de la vacuna contra HZ. La eficacia de la protección no se ha evaluado más de 7 años y no se sabe si las dosis de refuerzo de la vacuna son beneficiosos. Esta es un área de investigación en curso.

Las pruebas serológicas

Las pruebas serológicas no se recomienda antes o después de recibir la vacuna HZ. No se conoce ningún riesgo para la seguridad relacionados con la vacunación HZ de personas sanas que son susceptibles de VZV. En la rara circunstancia de que un adulto de 50 años o mayores de esa edad es conocido por ser susceptibles a VVZ, sobre la base de las pruebas serológicas anterior por otra razón, el individuo debe ser vacunado con dos dosis de la vacuna contra la varicela univalente en lugar de la vacuna HZ.

Requisitos de almacenamiento

HZ vacuna debe ser almacenado congelado a −15°C o inferior. Diluyente debe ser almacenado a temperatura ambiente (+20°C a 25°C) o en el refrigerador (2°C y +8°C) y no debe ser congelado. Antes de la reconstitución, la vacuna debe ser protegido de la luz. Consulte el almacenamiento y manejo de agentes inmunizantes en la parte 1 para obtener información general adicional.

Administración simultánea con otras vacunas

Consulte el Momento de la administración de la vacuna en la parte 1 para obtener información general adicional.

Seguridad de las vacunas y los eventos adversos

Consulte la seguridad de la vacuna en la Parte 2 para obtener información general adicional.

Las reacciones adversas comunes y locales

HZ vacuna se ha evaluado la seguridad en el gran estudio controlado con placebo Prevención de Herpes zóster (SPS) que incluía un subgrupo seguido de cerca por los eventos adversos. Las reacciones fueron leves e incluyen dolor en el lugar de la inyección, inflamación o enrojecimiento en hasta el 48,3% de los receptores, en comparación con el 16,6% de los que recibieron placebo. La mayoría de las reacciones se resolvieron dentro de 4 días. La tasa fue mayor en los receptores de edades comprendidas entre los 60 y 69 años de los mayores de 70 años de edad. eventos adversos sistémicos menos graves, tales como dolor de cabeza, fueron más comunes en las personas vacunadas (6,3% versus 4,9%).

Menos eventos adversos comunes y graves o graves

En el estudio de MSF, una erupción semejante a la varicela se produjo en el lugar de la inyección en el 0,11% de los vacunados (0,04% de los que recibieron placebo) y duró entre 5 y 6 días, pero erupción varicelosa en otros lugares fueron similares en los dos grupos y duró más tiempo en ambos. En un estudio anterior, el virus de cepa de la vacuna había sido raramente identificado en muestras de lesiones de los sujetos que informaron erupción varicelosa, pero ninguno fue encontrado en el SPS.

En el SPS, no hubo diferencias clínicamente significativas en los eventos adversos graves entre los grupos de vacuna y de placebo. Las tasas generales y relacionados con HZ-de hospitalización fueron similares entre los grupos de vacuna y de placebo. No hubo ninguna diferencia general de las muertes observados en el grupo vacunado HZ en comparación con el grupo placebo.

Orientación sobre la notificación de eventos adversos después de la inmunización (AEFI)

Se les pide a los proveedores de vacunas en informar del siguiente AEFI, en particular, a través de los funcionarios de salud pública locales:

  • Todos los eventos adversos graves o inesperados graves sintieron que ser temporalmente relacionado con la vacunación. Un AEFI inesperado es un evento que no esté incluido en la información de producto disponible, pero puede ser debido a la inmunización o un cambio en la frecuencia de un AEFI conocido.
  • Se sospecha que la transmisión del virus de la vacuna contra la cepa a un hogar cercano o contacto profesional. Este fenómeno se ha documentado siguiente vacuna contra la varicela, pero es poco frecuente, y la transmisión no se ha documentado con la vacuna HZ.
  • HZ recurrente después de la inmunización de individuos con antecedentes de HZ antes de la inmunización, señalando la zona de recurrencia.
  • HZO recurrente de vacunación después de HZ de una persona que ha tenido un episodio previo de HZO debe ser reportado como un evento adverso de especial interés. Si está disponible, una muestra de fluido vítreo deben ser enviadas a un laboratorio con una solicitud para determinar si el virus es la cepa de la vacuna o el virus de tipo salvaje.

Contraindicaciones y precauciones

En situaciones de alergia ornon-anafiláctico sospecha de hipersensibilidad a los componentes de la vacuna, la investigación se indica que puede implicar la inmunización en un entorno controlado. Se aconseja consultar a un especialista en alergias.

Con algunas excepciones (se refiere a personas inmunodeprimidas), la vacuna HZ no debe administrarse a personas con inmunodeficiencia primaria o adquirida debido a condiciones tales como: leucemias agudas y crónicas; linfoma; otras condiciones que afectan a la médula ósea o el sistema linfático; inmunosupresión debido al VIH / SIDA; o deficiencias inmunes celulares. Por otra parte, la seguridad y la eficacia de la vacuna HZ no se ha establecido en los adultos que se sabe que están infectadas con el VIH sin evidencia de inmunosupresión.

Tabla 1: medicamentos inmunosupresores

nombre de marca de ejemplo (empresa)

Para dosis más bajas de estos medicamentos (como los utilizados para las condiciones reumatológicas), consulte la El tratamiento inmunosupresor apartado anterior

  • Orencia™ (Bristol-Myers Squibb Canadá)
  • ® Rituxan (Hoffman-La Roche Ltd.)

La vacunación debe retrasarse en individuos con tuberculosis activa no tratada.

HZ vacuna está contraindicada durante el embarazo y se recomienda que las mujeres a evitar el embarazo durante al menos 4 semanas después de la recepción de la vacuna.

Como con todas las vacunas vivas, hay un riesgo teórico de transmisión de virus de la vacuna HZ de vacuna para individuos susceptibles. Si bien la experiencia tras la comercialización de vacunas contra la varicela ha documentado la transmisión del virus de la vacuna entre los vacunados que desarrollan una erupción y susceptibles contactos tipo varicela, ningún caso de transmisión del virus de la vacuna HZ de un individuo vacunado que desarrolla una erupción a otra persona que se ha documentado fecha.

La administración de la vacuna HZ debe posponerse en personas que sufren de una enfermedad aguda grave. La inmunización no debe retrasarse debido a una enfermedad aguda menor, con o sin fiebre.

Consulte el contraindicaciones, precauciones y preocupaciones en la Parte 2 para obtener información general adicional.

Interacciones con la drogas

Referencias seleccionadas

  • Academia Americana de Pediatría. En: Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, et al. (editores). Red Book: 2009 Informe del Comité de Enfermedades Infecciosas. 28ª ed. Elk Grove Village, IL: Academia Americana de Pediatría; 2009.
  • Brisson M, WJ Edmunds, Ley B et al. Epidemiología de la infección por el virus de la varicela zoster en Canadá y el Reino Unido Epidemiol Infect 2001; 127 (2): 305-14.
  • Brisson M, Pellisier JM, Camden S et al. El potencial de rentabilidad de la vacunación contra el herpes zóster y de la neuralgia post-herpética. Hum Vaccin 2008; 4 (3): 238-45.
  • Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Prevención de Herpes Zoster: Recomendaciones del Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2008; 57 (RR-5): 1-30.
  • Centros de Control y Prevención de Enfermedades. El libro rosa: Epidemiología y prevención de las enfermedades prevenibles por vacunación. Actualización ed .; 11 Puede 2009.Accessed octubre de 2010 a: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htm
  • Edgar BL, Galanis E, C Kay et al. La carga de la varicela zoster y en la Columbia Británica 1994-2003: evaluación inicial antes de la vacunación universal. Puede Commun Dis Rep 2007; 33 (11): 1-15.
  • Hales CM, Harpaz R, Joesoef MR, Bialek SR; El examen de los vínculos entre Herpes Zoster de la varicela La incidencia y la Niñez Vacunación. Anales de Medicina Interna 2013; 159 (11): 739-745.
  • Kerzner B, Murray AV, Cheng E et al. La seguridad y la inmunogenicidad perfil de la administración concomitante de ZOSTAVAX y la vacuna antigripal inactivada en adultos mayores de 50 años. J Am Soc Geriatr 2007; 55 (10): 1499-1507.
  • Klein NP, Holmes TH, Sharp MA et al. diferencias de variabilidad y de género en la memoria inmunidad de células T contra el virus de la varicela-zóster en adultos sanos. Vacuna contra 2006; 24 (33-34): 5913-18.
  • Ley BJ, Chateau D, Walld R, et al. las tendencias temporales de la incidencia anual basado en la población del herpes zóster por edad y género: Manitoba, 1979-1998. Can J Infect Dis Med Microbiol 2004; 15: 357-8.
  • MacIntyre CR, Egerton T, McCaughey M et al. La administración concomitante de vacunas neumocócicas y zoster en adultos ge; 60 años de edad. Resumen presentado en la ICAAC / IDSA 2008 Reunión conjunta, Octubre 25-28 de 2008, Washington, DC
  • Macaladad N, Marcano T, Guzman M et al. Seguridad e inmunogenicidad de una vacuna zoster de la varicela-zoster en seronegativos virus y de bajo seropositivos adultos sanos. Vacuna 2007; 25 (11): 2139-44.
  • Merck Frosst Canada Ltd. Monografía del producto – ZOSTAVAX ®. Junio ​​de 2010.
  • Mills R, Tyring SK, Lawless JF, et al. La seguridad, la tolerabilidad y la inmunogenicidad de la vacuna zoster en sujetos con antecedentes de herpes zóster. Vacuna contra 2010; 28 (25): 4204-9.
  • Comité Consultivo Nacional de Inmunización. NACI declaración sobre el uso recomendada de vacuna contra el herpes zóster. Puede Commun Dis Rep 2010; 36 (ACS-1): 1-19.
  • Comité Consultivo Nacional de Inmunización. Una Declaración del Comité Consultivo (ACS). Comité Consultivo Nacional de Inmunización (INAI): Actualización sobre el uso de la vacuna del herpes zoster. Agencia de Salud Pública de Canadá, Enero 2014 (Catálogo n. HP40-92 / 2014E-PDF).
  • Comité Consultivo Nacional de Inmunización. Actualización sobre la varicela. Puede Commun Dis Rep 2004; 301-26.
  • Oxman MN, Levin MJ, Johnson GR et al. Una vacuna para prevenir el herpes zóster y de la neuralgia postherpética en adultos mayores. N Engl J Med 2005; 352 (22): 2271-2284.
  • Russell ML, Schopflocher DP, Svenson L et al. Las tendencias seculares en la epidemiología de las tejas en Alberta. Epidemiol Infect 2007; 135 (6): 908-913.
  • Tseng HF, Chi M, N Smith et al. vacuna contra el herpes zóster y la incidencia de herpes zoster recurrente en una población de edad avanzada inmunocompetentes. J Infect Dis 2012; 206 (2): 190-96.
  • Bostezo BP, Wollan PC, Kurland MJ et al. El herpes zóster recurrencias más frecuentes de lo que se informó anteriormente. Mayo Clin Proc 2011; 86 (2): 88-93.
  • Zhang J, Xie F, Delzell E, Chen L, Winthrop KL, Lewis JD, et al. Asociación entre la vacunación contra el herpes zóster y el riesgo de infección de herpes zóster en pacientes mayores con enfermedades autoinmunes seleccionados. JAMA. 2012; Jul 4; 308 (1): 43-9.
  • Pagina anterior
  • Tabla de contenido
  • Texto
  • Siguiente página

Fecha de modificación: 09/01/2016

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...