La hepatitis autoinmune, anticuerpos contra la hepatitis.

La hepatitis autoinmune, anticuerpos contra la hepatitis.

El inicio de la latencia. El tiempo de aparición de la hepatitis autoinmune inducida por fármacos es por lo general más de 6 meses y puede ser de hasta varios años después del inicio del tratamiento. En algunas situaciones, el inicio es más rápida y el fenotipo clínico se asemeja a hepatitis aguda, pero el inicio con aparición de autoanticuerpos es rara antes de los 2 meses.

Síntomas. La aparición de drogas inducida por la hepatitis autoinmune es generalmente insidiosa, a veces con manifestaciones extrahepáticas, tales como erupciones o dolores en las articulaciones que preceden a los síntomas de daño hepático (fatiga, náuseas, falta de apetito). La ictericia se presenta tarde y puede seguir varios meses de síntomas no específicos.

Las elevaciones de enzimas en suero. La hepatitis autoinmune debido a los medicamentos se manifiesta típicamente por elevaciones de transaminasas en suero moderadas (de 200 a 800 UI / L: 5 a 20 veces el LSN) con un incremento mínimo en los niveles de fosfatasa alcalina (5 en el inicio)

  • La presencia de un autoanticuerpo en los títulos de 1:80 o mayor (ANA, SMA o anti-LKM)
  • inmunoglobulina elevada (IgG gt; 1.800 mg / dl) o los niveles de globulinas totales (gt; 3,0 gramos / dL)
  • La exposición a un agente que se asocia típicamente con la hepatitis autoinmune inducida por fármacos: nitrofurantoína, metildopa, minociclina, hidralazina, interferón alfa, interferón beta, agentes reductores del colesterol
  • La biopsia hepática que muestra características de la hepatitis crónica con hepatitis de interfase y la prominencia de las células plasmáticas
  • pronta respuesta a la terapia con corticosteroides (disminución de los niveles de ALT a la mitad el plazo de 2 semanas)
  • la resolución definitiva sobre la suspensión del medicamento (y la terapia con corticosteroides), aunque la resolución puede ser lento y puede requerir tratamiento con corticosteroides durante varios meses.
  • La prueba de que un medicamento es la causa de un síndrome de hepatitis autoinmune, como a veces es difícil, sobre todo si el medicamento no es una causa común. La mayoría de diagnóstico es una resolución del síndrome de la abstinencia del agente. Las mejoras, sin embargo, a menudo toman varias semanas para comenzar y la presencia de características de autoinmunidad menudo tratamiento inmediato con corticosteroides, la terapia habitual de la hepatitis autoinmune idiopática. Mientras que los ensayos controlados del tratamiento con corticosteroides no se han llevado a cabo en inducida por fármacos hepatitis autoinmune, informes de casos y pequeñas series de casos sugieren que los corticosteroides inducen una mejora inmediata de la bilirrubina sérica y elevaciones de transaminasas. En este sentido también, inducida por fármacos se asemeja a la hepatitis autoinmune idiopática.

    Distinción entre inducida por fármacos y la hepatitis autoinmune idiopática también se puede realizar si los corticosteroides pueden ser retirados sin una recaída en la enfermedad. La recaída después de la retirada de la inmunosupresión es común con idiopática pero atípica de drogas inducida por la hepatitis autoinmune (al menos si el ciclo de corticosteroides era adecuado). Además, típica de la lesión inducida por fármacos es la desaparición de los autoanticuerpos con resolución. mejoras espontáneas pueden ocurrir en la hepatitis autoinmune idiopática, pero en última instancia, la recaída es común, aunque a veces meses o años más tarde. Una vez resuelto, la recaída de una hepatitis autoinmune inicialmente provocada por un fármaco es inusual a menos que el fármaco se reinicia.

    Características clínicas y curso. Inducida por fármacos hepatitis autoinmune generalmente se presenta con la aparición insidiosa de la fatiga, debilidad, náuseas, falta de apetito, malestar en el hipocondrio derecho e ictericia o prurito. El patrón de elevación de las enzimas es predominantemente hepatocelular con elevaciones prominentes de aminotransferasa sérica y modestos aumentos en los niveles de fosfatasa alcalina. La gravedad de la hepatitis autoinmune inducida por fármacos varía ampliamente de un aumento de las enzimas del suero suaves con pocos o ningún síntoma, pero a la hepatitis sintomática anictérica, a una hepatitis aguda o crónica, insuficiencia hepática aguda. Si se produce una lesión grave y prolongada, evidencia de disfunción hepatocelular puede surgir incluyendo albúmina sérica baja y la prolongación del tiempo de protrombina. y la lesión puede causar enfermedad hepática y la cirrosis en fase terminal. En casos raros, la lesión es aguda y grave, lo que lleva rápidamente a la insuficiencia hepática aguda y la muerte o la necesidad de un trasplante de hígado.

    Inducida por fármacos hepatitis autoinmune se presenta típicamente 2 meses a varios años después de comenzar la medicación implicada y el patrón clínico de la enfermedad es más como crónica de la lesión hepática aguda. Los pacientes pueden tener manifestaciones extrahepáticas de la autoinmunidad, así, como artralgias y erupciones en la piel o incluso otro tipo de participación de los órganos principales, tales como neumonitis, nefritis o encefalitis. Una historia de otras enfermedades autoinmunes pueden estar presentes pero no es típico. La biopsia de hígado, si se realiza, por lo general se muestran los elementos que son típicos de la hepatitis autoinmune como la hepatitis de interfase con un infiltrado linfocitario o linfoplasmocítico y formación de rosetas hepática. Puede haber grados variables de fibrosis. En algunos casos, fibrosis avanzada o incluso cirrosis está presente en el momento del diagnóstico, en particular si el diagnóstico y la interrupción de la medicación se retrasa.

    Muchos de los agentes que pueden inducir la hepatitis autoinmune también puede inducir a otras condiciones autoinmunes o síntomas como un síndrome similar al lupus (minociclina), neumonitis (nitrofurantoína), anemia hemolítica (metildopa) y la tiroiditis aguda (interferón alfa). De hecho, en estas condiciones puede haber leves elevaciones de transaminasas en suero indicativos de un componente leve de lesión hepática.

    El diagnóstico diferencial importante para inducida por fármacos hepatitis autoinmune es, por supuesto, espontánea o idiopática hepatitis autoinmune, una enfermedad que puede tener remisiones espontáneas y recaídas, pero que típicamente es severa y progresiva sin tratamiento inmunosupresor adecuado. Algunos casos de hepatitis autoinmune inducida por fármacos no resuelven por completo tras la retirada de la medicación, y algunos requieren terapia inmunosupresora a largo plazo y han tenido recaídas (algunos graves) cuando se detuvieron los corticosteroides. En estos casos, no está claro si el síndrome autoinmune hepatitis-como en realidad estaba causada por la medicación o era un co-incidencia, que surgen de manera espontánea en un paciente que está siendo tratado a largo plazo con un medicamento común. Una hipótesis intermedia también es posible, que el medicamento provocó el inicio de la hepatitis autoinmune en un paciente susceptible que pueden haber desarrollado la enfermedad, en última instancia, incluso sin la medicación. A menudo, esta última posibilidad no se puede excluir. Espontánea, la hepatitis autoinmune idiopática, evidentemente, ha desencadenando factores por su aparición y una lesión en la medicación o el hígado puede ser un desencadenante. Estas cuestiones requieren una cuidadosa investigación clínica de los casos de hepatitis autoinmune asociados con los medicamentos para los factores genéticos y ambientales que podrían revelar la causa de este síndrome importante.

    Mecanismo de la lesión. La patogénesis de la hepatitis autoinmune debido a los medicamentos no es clara. Sin embargo, es probable que los hepatocitos. debido a su capacidad para metabolizar los fármacos, pueden formar aductos de proteínas de drogas que pueden ser inmunogénicas. Estos antígenos recién formados pueden, a su vez, incitar a los linfocitos citotóxicos y células asesinas naturales en las respuestas proliferativas de células CD4 + y CD8 +. Las enzimas que metabolizan fármacos (P450; CYP) son objetivos probables para la formación neoantígeno. Además, los fármacos pueden interactuar con los receptores de células T para inducir, y por lo tanto inducir una respuesta inmune sin la formación de aductos de proteínas celulares.

    Parece que existe una predisposición genética a la hepatitis autoinmune de los medicamentos, y esto puede ser la misma como la predisposición genética para la hepatitis autoinmune idiopática. De hecho, en algunos casos, la lesión hepática de un medicamento parece desencadenar hepatitis autoinmune y los medicamentos puede ser una de las características ambientales que subyacen a la aparición de este síndrome en pacientes susceptibles. Las pruebas genéticas han demostrado que la hepatitis autoinmune está estrechamente ligada a tipos de HLA, en particular, el haplotipo extendido de A3, B8, Dr3 y DrB03 * 0301 en los caucásicos y europeos del norte con hepatitis autoinmune. Este haplotipo también puede predisponer a la inducida por fármacos hepatitis autoinmune, aunque esto no ha sido bien definido.

    Administración. El elemento más importante en el manejo de la hepatitis autoinmune inducida por fármacos es reconocer el posible papel de la medicación y suspender de inmediato. Una evaluación clínica y de laboratorio adecuada para evaluar la gravedad y características de la lesión también es importante, así como las pruebas de otras posibles causas. La biopsia del hígado no es necesario para el diagnóstico, pero puede ser útil y proporcionará información sobre la gravedad de la lesión y la presencia de cualquier fibrosis.

    La terapia para la hepatitis activa el uso de corticosteroides autoinmunes se utiliza a menudo en los casos en que un medicamento se piensa que es la causa, aunque sin evidencia médica controlada para la eficacia. Sin embargo, la terapia con corticosteroides es apropiado si la recuperación no se inicia dentro de 1 a 2 semanas después de interrumpir el agente implicado o si hay alguna evidencia de insuficiencia hepática, tales como la prolongación del tiempo de protrombina, ictericia profundización, la encefalopatía hepática. hipoalbuminemia suero con edema o ascitis. Un régimen apropiado sería prednisona (o su equivalente) en dosis de 20 a 60 mg diarios, disminuyendo la dosis rápidamente en pruebas de mejora con el objetivo de interrumpir el tratamiento completamente dentro de 3 a 6 meses. La terapia con corticosteroides de dosis alta puede tener efectos secundarios significativos e incluso permanentes, por lo que el uso de dosis iniciales inferiores (20 a 30 mg al día) es adecuado para los casos sin signos de insuficiencia hepática. Un elemento importante en el uso de los corticosteroides es cuidadoso seguimiento durante al menos seis meses después de que hayan sido descontinuado para documentar la recuperación total y la ausencia de recaída, que puede ser grave e incluso mortal en pacientes con hepatitis autoinmune espontánea en los que los corticosteroides se suspenden antes.

    Casos representativos

    Una mujer de 25 años de edad desarrolló signos y síntomas de enfermedad hepática crónica después de 8 meses de tratamiento con metildopa. La metildopa se había iniciado en una dosis de 250 mg dos veces al día durante un embarazo, pero luego se continuó después de que ella tenía una sección cesárea 3 meses más tarde. Después de estar en la metildopa durante 8 meses, tuvo la aparición insidiosa de náuseas, orina oscura. prurito e ictericia. Ella fue ingresado en un hospital y las pruebas de laboratorio local mostraron un ALT de 1292 U / L y bilirrubina de 7,3 mg / dl. Las pruebas para la hepatitis A, B y C fueron negativos. Tanto el músculo liso y de anticuerpos antinucleares fueron negativos. Las tomografías computarizadas y ultrasonido del hígado eran normales. Una biopsia hepática mostró cambios típicos de la hepatitis crónica activa. La metildopa se detuvo, y ella se colocó en la prednisona. los niveles de transaminasas séricas mejoraron lentamente. Seis meses más tarde prednisona fue detenido y, en el seguimiento, con las pruebas de función hepática se mantuvo normal.

    Puntos clave

    Comentario

    Un hombre de 21 años se inició en la minociclina para el acné y dos meses más tarde desarrolló la fatiga, orina oscura y pérdida de peso y se detuvo el tratamiento por su cuenta. Una semana más tarde, fue admitido en el hospital a causa de la ictericia. Negó una historia previa de enfermedad hepática o factores de riesgo para la hepatitis viral. Se bebió alcohol en raras ocasiones. bilirrubina sérica se elevó al igual que los niveles de transaminasas séricas. Pruebas para hepatitis A, B, y C y para la mononucleosis infecciosa fueron negativos. pruebas de autoanticuerpos mostró anticuerpos antinucleares positivos (1: 1280), pero las pruebas negativas para el músculo liso y de anticuerpos microsomales de hígado y riñón. Una biopsia del hígado se realizó el cual mostró cambios sugestivos de hepatitis autoinmune con marcada actividad. Él se inició el prednisona y mejoró rápidamente. La terapia se reduce gradualmente y después se interrumpe varios meses después sin recaída de los síntomas o la recurrencia de las anomalías de laboratorio.

    Puntos clave

    Comentario

    Caso 3. severa hepatitis crónica autoinmune debido a la nitrofurantoína.
    (Caso DILIN: 101-0.023)

    Una mujer de 84 años de edad, fue tratado con este medicamento 50 mg una vez al día durante siete meses. Debido a la recurrencia de las infecciones del tracto urinario, se reinicia un año más tarde. Después de otros 14 meses de tomar nitrofurantoína, ella se encontró que tenía ictericia y edema periférico. Ella fue hospitalizada para su investigación. aminotransferasa sérica, fosfatasa alcalina, bilirrubina y los niveles fueron elevados (Tabla). RM sugirió un tumor infiltrante en el hígado, pero la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica fue poco revelador y biopsia de la masa no mostró evidencia de tumor, sino más bien la inflamación crónica y necrosis hepática submasiva. Pruebas para hepatitis A, B y C fueron negativos. anticuerpos antinucleares y los títulos de anticuerpos del músculo liso fueron fuertemente positivas. Los síntomas de las pruebas hepáticas anormales mejoraron lentamente después de nitrofurantoína se detuvo. En el seguimiento de 7 meses más tarde, el paciente se encuentra asintomático, y los niveles de enzimas hepáticas estaban en rango de referencia.

    Puntos clave

    Comentario

    Esta señora mayor se presenta con un cuadro clínico sugestivo de cáncer de hígado después de más de un año de terapia intermitente con nitrofurantoína. Una biopsia hepática demostró un cuadro histológico de hepatitis activa crónica grave. marcadores autoinmunes estaban presentes. La resolución de la lesión después de la retirada del fármaco es compatible con el diagnóstico de un medicamento inducida por la hepatitis crónica con características autoinmunes.

    Puntos clave

    * Los valores estimados a partir de la figura 3. La bilirrubina convierten de mol a mg / dL.

    Comentario

    Ictericia y características de hepatitis autoinmune surgieron después de 3 meses de la terapia de atorvastatina en un paciente que había sido tratado con otras estatinas durante más de 3 años. pruebas de función hepática mejoraron mínimamente con la detención de atorvastatina y un mes más tarde se inició prednisona, con lo cual las enzimas séricas disminuyeron de

    dos veces normal. Sin embargo, los autoanticuerpos séricos permanecieron presentes en los títulos que no cambian, y repetir la biopsia hepática mostraron progresión de la fibrosis y cirrosis con nodularidad incompleta. En este caso, la atorvastatina parece desencadenar una auto sostenida hepatitis autoinmune. Una explicación alternativa es que la atorvastatina fue un espectador inocente y el desarrollo de la hepatitis autoinmune fue co-incidental y no relacionado con el tratamiento con estatinas crónica.

    Referencias seleccionadas

    Goldstein GB, Lam KC, Mistilis SP. Drogas inducida por la hepatitis crónica activa. Am J Dig Dis 1973; 18: 177-84. PubMed citación (Entre 21 casos de "hepatitis crónica activa" presentando durante un período de 1 año, 9 se debieron a oxyphenisatin, 5 a la metildopa y 9 eran idiopática; metildopa casos eran todos ictericia y AST 200-600 U / L, la latencia promedio de 15 meses, todos respondieron a los corticosteroides; ninguna mención de ANA).

    Toghill PJ, Smith PG, Benton P, Brown RC, Matthews HL. daño hepático metildopa. Br Med J 1974; 3: 545-8. PubMed citación (Caracterización de 20 casos de lesión hepática inducida metildopa: latencia 2-32 semanas, la mayor parte

    Derechos de autor. Intimidad. Accesibilidad
    EE.UU. Biblioteca Nacional de Medicina. 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894
    Institutos Nacionales de Salud. Departamento de Salud EE.UU. & Servicios Humanos
    Cortesía gráfica de la Ciencia Consulting Group, Inc,
    Última actualización: 28/06/2016 08:44:24 AM (EST)

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